【語言治療】老年長者吞嚥風險衛教

張FR 語言治療師

昨天聽到令人震驚的消息，就是我們的前國家元首李登輝先生於台北榮總離世，相信對於一般民眾都感到難過與不捨。還記得今年二月新聞報導李登輝前總統因爲喝牛奶嗆入造成吸入性肺炎時，身為語言治療師的直覺判斷，認為應該是老化造成的吞嚥困難。當時一心只希望李前總統能夠慢慢恢復健康，誰知最後得到的消息會是如此。語言治療師是專門處理吞嚥困難的專家團隊成員之一並且是主要評估與治療的主責專業人員，希望大家能夠藉由這次的事件，多認識一下老年化的吞嚥困難。

一般大眾聽到「吞嚥困難」，馬上聯想到的是因爲中風或是其他因為神經系統受損，導致無法有效率且迅速地協調口腔、喉部、咽部的肌肉群將食物由口腔推送至食道，造成食物誤入氣管。肺部與喉部功能正常的話，會在誤入的過程中啟動保護的機制，利用咳嗽的方式將異物排出。但如果無法順利排除，這些食物就會經由氣管流入肺部當中，最後造成肺炎，即我們常聽到的「吸入性肺炎」。

吞嚥困難其實不單單是中風造成的，其他像是口腔、喉頸部腫瘤手術、神經性退化疾病等等，亦都會造成吞嚥困難。也就是說任何關於吞嚥機轉的神經系統、肌肉生理、呼吸系統與生理構造的異常，皆有可能影響吞嚥能力造成吞嚥困難。由此可知，老化造成的生理改變，會增加高齡長者的吞嚥困難風險。其中，隨著台灣人口的老化，相信未來會有愈來愈多的老人遇到這樣的吞嚥困難。

老年的吞嚥特徵會因為感覺與肌肉運動功能的改變而有所變化，而老化造成的生理變化相當廣泛。這邊將簡要寫出其中與吞嚥能力較具有影響性的改變，包括：咳嗽的反射減低、肺部與胸壁彈性降低、唾液分泌減少、肌肉力量的減低。下表列出了老年化生理所造成的吞嚥機轉改變情況：

1. 口腔期： 舌頭肌肉質量減少齒列不佳牙齦萎縮（難以配戴假牙）
   
2. 咽部期：咽縮肌群力量減少咽部運送時間增加頸椎骨刺增生後咽壁質量減少造成咽部空間增大環咽壓跡(cricopharyngeal bar)發生率增加上食道括約肌開啟時長縮短
   
3. 食道期：食道蠕動減少

雖然語言治療師能夠敏感地找出哪些人可能有吞嚥困難，但這些老年生理是緩慢漸進地改變，長者往往會因為不知不覺適應後無法自己察覺。因此，更需要家屬能夠在生活中隨時注意到長者在用餐與進食時的改變，家屬與照顧者可以觀察以下幾個情況：

1.長者開始以小口的方式進食
2.避免較難咀嚼的食物
3.需要湯湯水水協助將食物吞下
4.因為咳嗽或「如鯁在喉」而不願意外出用餐

當照顧者發現長者有上面的情況時，也不要斷然地認為就是有吞嚥困難，這只是「可能的」外在行為表現。如果有任何的疑慮，還是要去找醫生和語言治療師進行諮詢與評估。另外，台語有句俗諺叫「老人囡仔性」，或許真的寫出了這些長者面對窘境時的狀況。當長者因為老年生理退化造成生活品質降低時，可能被兒女察覺了之後怕增添他們的麻煩，或許就會藉由鬧彆扭或是生氣的方式回應。所以，當我們聚焦在吞嚥困難與治療時，別忘了給予長者的面對吞嚥困難時的同理與關懷。



資料來源：
Johnson, A. F. & Jacobson, B. H. (2017). Medical speech-language pathology: a practioner’s guide (3rd ed). NY: Thieme.

圖片來源：
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2411_Pharynx.jpg

【物理治療】多發性硬化症與衛教運動

李俊賢 物理治療師

多發性硬化症在臨床上是常見的退化性疾病，主要是不正常的免疫反應攻擊中樞神經系統的髓鞘。每位患者症狀各不相同，會依據去髓鞘的範圍而定，退化的速度也依照患者屬於哪種病程而異；日常生活應避免過大壓力、悶熱環境、過度勞累，否則可能再度引起復發。在接受物理治療時主要以症狀治療且不可讓患者太過勞累。臨床上，此疾病相對於腦中風等疾病較不普及，較少醫院針對此疾病設計衛教單張給患者，然而此類患者記憶力不好，需給予單張以利回家能確實執行所教導的運動。因此希望以下整理成「可提供患者參考的衛教單張模式」的資料可以提供給需要的治療師做為病患衛教資料。

衛教單張模式：

一、何謂多發性硬化症

多發性硬化症是一種慢性中樞神經系統發炎的疾病，可能是不正常的自體免疫反應攻擊中樞神經系統所造成的。患者因腦部、脊髓及視神經遭受去髓鞘和軸突受損而導致神經傳導速度下降，進而造成神經學上的缺陷及功能喪失。主要好發在20~40歲且女性發生率是男性的2.5倍；亞洲國家的發生率小於5 /100000人。

多發性硬化症預後受到病程不同而有所不同，就平穩型病程而言，大於一半患者在15年後需要用輔具來協助走路；就進展型病程而言，發病5年後就有一半患者需要用輔具走路。

【吞嚥照護】成人吞嚥困難：親友的六個幫助角色

對於有吞嚥困難的個案而言，親友是協助與復原過程中極為重要的一環。以下有六種親友們可以扮演的幫助角色：

1. 支持者：
不論所愛的人正需要鼓勵尋求協助，或是正在接受治療與復原階段的艱難時刻，家人與朋友給予的支持是至關重要的。

2. 夥伴：
由於食物與進食是許多社交場合的核心，有吞嚥困難可能會被孤立於外。常常拜訪他們，並且提供一些非飲食相關的社交活動。

3. 紀錄者：
有吞嚥困難的人需要隨時追蹤所吃下的食物量與液體量。幫助他們紀錄這些細節並提供給醫師與語言治療師。

4. 主廚：
如果治療內容包含調整飲食質地，請幫忙準備所建議質地的食材與飲品。

5. 訓練者：
改善肌肉動作的運動通常是吞嚥困難治療的其中一環。幫助摯愛定時完成運動。這些運動應由語言治療師所建議。

6. 擁護者：
陪著你所愛的人接受評估與後續的約診。可多問問題來瞭解吞嚥困難以及所建議的治療。


吞嚥能力可以藉由吞嚥治療漸漸地改善，尋找合格且有吞嚥治療經驗的語言治療師給予一對一的協助與建議。

張FR語言治療師

【物理治療】心像練習

廖雅芳 物理治療師

前言 

        中風病人的醫療照護，復健治療介入相當重要，現行物理治療訓練方法強調主動參與、任務導向來誘發動作行為，或針對個別需求而進行特定動作訓練，但在執行介入時，常受限於急性期身體狀況不穩定、較嚴重失能狀況，及醫療資源人力不足等因素影響，使得病人所需的練習量和實際接受的練習量有所落差，即所謂為“練習差距” (practice gap)。1因此發展一種不受時空限制且有效的治療方法，是值得重視探究的課題。心像練習（mental practice）是一種內在的、在意識裡主動執行某些特定的動作表現，這種心智模仿的內容為實際治療活動的動作，利用目標導向促進或穩定某一動作的表現。心像練習已成為一種〝附加〞的訓練法，在一個安全、節省成本效益的狀況下增加訓練量，特別是治療時間不足或身體疲乏時也可運用2。

【臨床心理】為自己的生活增添一點幸福感吧!

倪子洛 臨床心理師 

2020.05.03       

        把幸福掌握在自己手中! 正向心理學之父Martin Seligman在2012年提出了能讓我們感到幸福(well-being)的五個元素，這五個元素分別是正向情緒、投入、人際關係、意義感、成就感。我們在生活中可以如何透過這五個元素來幫助自己增加一點幸福的色彩呢? 以下提供一些想法給大家參考，也歡迎大家發揮自己的創意，建立屬於自己的幸福喔!

• 培養正向情緒：除了開心的心情，感恩、滿足、平靜、希望、愛也都屬於正向情緒。對過去發生的事情保持感恩、享受當下、以及對未來抱持希望是個培養正向情緒很好的方式喔。
• 專心投入活動：想一想自己最近一次全神貫注在一件事情上到廢寢忘食(可能沒有這麼誇張)、分不清白天黑夜、沒有留意到時光流逝時，是在做什麼活動呢？這樣忘我的境界、無比專注的感覺是不是很容易就讓人忘了不愉快的事情呢?找一找可以讓自己全神貫注的活動吧!
• 維持人際關係：多與親朋好友聯絡感情。透過聚會、電話或視訊與家人、朋友分享自己的生活及心情，大家一起生氣、一起抱怨、一起開心，發現原來有人跟自己一樣、跟自己站在同一邊，心情會舒坦許多。
• 感受意義感：花點時間注意自己以外的人、事、物吧。在公車捷運上讓位給需要的人、參加志工服務、參與信仰活動，貢獻一己之力幫助其他人，將會帶給你很不一樣的心情喔。
• 尋找成就感：花點時間肯定自己!不時回想一下自己經歷的挑戰，看看自己目前達到的狀態，跟自己說說好話、看看自己的亮點，你就會發現自己其實很不簡單!

不一樣的人生有不一樣的精采，祝大家都能建立屬於自己的幸福感!

【物理治療】跑步機訓練參數

根據上一篇的行走功能臨床指引，瞭解到中到高強度的有氧行走訓練有助於行走功能，因此我們來深入瞭解該如何介入。

有四篇研究是使用60~80%心率儲備量或是最大心跳率，每次30~50分鐘跑步機訓練，每週三次，持續三或六個月。進步會表現在六分鐘行走測試（6MWT），另外在十分鐘的行走測試中，速度也會進步。

另外兩篇使用高強度間歇性訓練，Boyne et al 在最高速度下維持30秒，並在30-60秒停止，每次訓練20-25分鐘，每週三次，持續一個月，相對於使用低強度40-45%心律儲備量的訓練的對照組有明顯速度上的進步。

另一篇Munari et al等學者使用五次1分鐘 VO2peak，期間三分鐘使用50% VO2peak，每週三次約50~60分鐘，持續三個月，，相對於對照組使用60% VO2peak，在行走速度和六分鐘行走測試中有明顯進步。


更多方式可以參考上一篇臨床指引

於是我又找到一篇有關增進行走速度的研究，Pohl et al等學者利用結構化的速度（Structured Speed-Dependent Treadmill Training）來訓練已有行走能力的中風患者，患者挑選上是屬於輕癱，所有患者穿上安全帶，物理治療師在旁監督。

【中風復健】限制誘發動作療法

                                                                                              陳俊宇 物理治療師

✓ 什麼是限制誘發動作療法（CIMT）？

簡單來說，就是限制好側的動作和使用，並對患側肢體進行高重複次數的特定任務訓練，訓練時並配合行為塑造技巧（shaping techniques）。

起源：
來自Mott & Sherrington1985年的一項實驗，利用背神經根切除術將猴子單側肢體神經切除，猴子後續就不會去使用牠的患側手，隨後研究發現將好手固定一段時間並訓練患側手，患側手便開始出現動作。

✓ 限制誘發動作療法的標準：分為傳統式及改良式

傳統式：

• 每天90%的清醒時間需限制好側手
• 每天六小時的行為塑造技巧（shaping techniques）訓練。（意指漸進式難度訓練達成功能性活動）
• 手腕伸直（上翹）至少20度
• 掌指關節（MP）、指間關節（IP）伸直至少10度
• 行走不需輔具
• 認知功能正常，小於75歲
• 慢性中風患者

由於以上標準在臨床上很難實現，後來便發展出修正版的標準。

改良式：

• 降低限制好手時間：介於30分鐘～6小時
• 手腕伸直（上翹）至少10度
• 大拇指伸直或是外展至少10度
• 其餘至少兩指可以伸直10度
• 可使用在較早期中風患者，例如亞急性期

【臨床指引】改善慢性中風患者、不完全脊髓損傷和腦傷的行走功能

神經損傷（腦中風、脊髓損傷、腦傷）後的行走功能相信是許多人在復健過程中的重點目標，這次的臨床指引總共討論八項訓練內容，我將最重要的活動敘述總結（Summary of action statements）和研究建議（Research recommendation）翻譯如下：

1. 中到高度的有氧強度行走訓練（Walking Training at Moderate to High Aerobic Intensities）
   ✓ 活動敘述：
   基於有中風患者的證據優勢，針對發病六個月後與其他治療介入相比，有較少的證據顯示不完全脊髓損傷和沒有證據顯示腦傷患者。臨床人員應該使用中度到強度的行走訓練可以改善行走速度和距離。
   證據品質：I-II
   建議強度：強烈建議在中風患者上
   
   ✓ 研究建議：
   高強度行走訓練在研究中有相當一致的效果，雖然在強度上的變化仍要加入考量，並且在達到超過80%的心律儲備量（Heart Rate Reserve）時的影響和安全性，在訓練間應進行評估。
   
   
2. 行走訓練搭配虛擬實境的擴增回饋（Walking Training With Augmented Feedback/Virtual Reality）
   ✓ 活動敘述：
   基於有中風患者的證據優勢，針對發病六個月後與其他治療介入相比，沒有證據顯示不完全脊髓損傷和腦傷患者。臨床人員應該使用虛擬實境搭配行走訓練可以改善行走速度和距離。
   證據品質：I-II
   建議強度：強烈建議在中風患者上
   
   ✓ 研究建議：
   未來研究應評估訓練的量和強度來估算虛擬實境結合行走訓練的相對貢獻。此外，特定的虛擬實境系統對於患者的吸引程度會略有不同，她們的相對效率應該被評估。
   
   
3. 肌力訓練（Strength Training）
   ✓ 活動敘述：
   基於有中風患者和不完全脊髓損傷的證據優勢，針對發病六個月後與其他治療介入相比，沒有證據顯示腦傷患者。臨床人員可以考慮肌力訓練來改善行走速度和距離。
   證據品質：I-II
   建議強度：微弱建議在中風和不完全脊髓損傷患者上
   
   ✓ 研究建議：
   高強度（≥70％1RM）肌力訓練與任務型訓練（例如行走訓練）在行走和肌力上的結果上仍須評估相對的效力。
   
   
4. 腳踏車與臥式踏步機訓練（Cycling and Recumbent Stepping Training）
   ✓ 活動敘述：
   基於有中風患者的證據優勢，針對發病六個月後與其他治療介入相比，沒有證據顯示不完全脊髓損傷和腦傷患者。臨床人員可以考慮高有氧強度的腳踏車或臥式踏步機來改善行走速度和距離。
   證據品質：I-II
   建議強度：微弱建議在中風患者上
   
   ✓ 研究建議：
   若是高強度的腳踏車訓練，在數據顯示出對行走功能有潛在好處，未來研究應評估腳踏車結合其它任務型活動並比較其效果。

【中風復健】五大關鍵肌力與行走速度

以下揭露中風後與行走速度有高度相關的五大關鍵肌群

1. 踝背屈肌群（ankle dorsiflexors）
2. 髖彎曲肌群（hip flexors）
3. 踝外翻肌群（ankle evertors）
   
4. 膝彎曲肌群（knee flexors）
   
5. 髖內轉肌群（hip internal rotators）

這邊根據步態分析圖，更深入瞭解以上相關主動及協同肌群

【復健觀念】中風復健動作停滯的再思考

Reconsidering the Motor Recovery Plateau in Stroke Rehabilitation

Stephen J. Page, PhD, David R. Gater, MD, PhD, Paul Bach-y-Rita, MD

摘要

        當中風患者進入了慢性期或當對動作復健的反應停滯時，通常就被建議停止復健，管理醫療計畫（Managed-care programs）通常加強此做法對於治療反應差或是最急性的患者身上。當復健運動發生神經肌肉適應時，不該是終止當前的運動計畫，仍有許多技術（例如修正強度、嘗試不同的復健內容）來促進神經肌肉的再適應。再介紹動作恢復停滯和適應性的概念後，我們仍會認為中風患者對於治療性運動的適應，但這並不表示減少動作進步的能力。相反地，就像一般傳統的運動情況下，適應狀態一樣可以被克服，藉由修正復健內容（例如強度、引入新的運動內容）。結果顯示，即使慢性中風患者仍然可藉由應用新的復健計畫或不同參數、型式的復健內容，從中獲得改善。以上評論主要是為了：
（1）鼓勵從業人員重新再思考動作恢復停滯的概念。

（2）重新思考慢性中風患者對於恢復動作功能的能力，以及
（3）當復健適應（瓶頸）已經產生，請使用不同的方法。