摘要
（臺灣老年醫學暨老年學雜誌 2015；10(1)：1-15）
前言
對於老年人而言，從椅子上站起來、走路及轉身等都是獨立生活所必須有的活動能力，其中走路是其中最常執行的一種動作。走路必須依靠神經、肌肉以及骨骼等系統共同協調作用才能完成推動身體向前、維持穩定度、吸收震盪與節省能量等功能。人類要學會可以不用輔助工具、穩定地走路必須要具有足夠的注意力、肌肉力量、以及適當的動作控制能力來協調感覺輸入以及肌肉收縮的輸出。但是「老化」讓這些系統 機能逐漸衰退，走路狀況就如其他功能般變得和年輕時不同。若行走功能障礙會導致容易跌倒以及活動度減低，最後可能會影響到生活品質。但是老年人的步態改變不完全是來自生理老化，有部分是因疾病導致步行能力減退，所以對於照護這些老年患者的臨床工作者必須能夠適當的評估患者的步態以鑑別出可矯正的因素。
本文中我們會先回顧與老年步態疾病中相關的流行病學、同時指出了隨著年齡增加常見的生理老化的步態變化。其次我們提出常見老年步態疾病的臨床表現並回顧一些臨床評估步態的方法，最後則介紹一些改善步態的介入方法。希望可以作為臨床人員處理病患步行困難時的參考，以提升老年患者的全面生活品質。
流行病學
一個針對 488 位 60-97 歲社區居住老人的橫斷性研究顯示，約32%有步態異常。隨著年齡增加步態異常的盛行率也隨之增高，但是在 80 歲以上的老年人 當中仍有 38.3%走路是正常的。同一研究指出在所有步態異常的老人中，46%是單純因為神經系統疾病所導致，25.5%則歸因於單純非神經性疾病，28.5%則是合併神經系統與非神經系統疾病引起步態異常。而在神經性步態障礙中，69.2%只有單一個神經疾病、30.8%有兩種以上的神經疾病。
該研究同時發現，若是屬神經性步態障礙則男女盛行率無顯著差異,，但若是非神經性步態障礙則女性明顯比男性多。此外，只有神經性步態疾病會和反覆跌倒相關。步態疾病(特別是神經性步態疾病)會和老年人的憂鬱情緒、認知功能失調、以及生活品質不良有關 [1]。
另一個 468 位社區 70-99 歲老人的 研究顯示，35%有步態問題。步態異常者在 5 年的追蹤期間入住機構或死亡率，均較無步態異常者為高，且步態異常嚴重度也是一個重要的預測因子[2]。 當病患因步態障礙就醫時不一定能明白指出問題，但常見的抱怨包含了疼痛、關節僵硬、麻、無力、頭暈、異常動作或感覺以及走路步態異常[3]。不同研究族群會有不同相關診斷。在神經科門診，神經系統疾病中常見造成步態異常以感覺缺損(18%)、脊髓病變(17%)、 反覆腦中風(15%)、不明原因(14%)與巴金森氏症(12%)等最常見[4]。其他神經系統疾病包含失智症、額葉功能異常(通常 和腦中風或常壓性水腦相關)、前庭及視覺障礙或小腦疾病等。近年來有研究發現,不明原因的步態功能障礙可能與大腦白質病變相關[5]。
正常老化的步態特色
一般步態週期是指在行走時，同一 腳的腳跟接觸(heel contact)到地面直到下一次同側腳跟又再次接觸到地面的瞬間，我們稱此為一個步態週期。針對步態週期我們可以將單腳動作再細分為 2 大分期：腳有著地的站立期(stance phase) 以及腳未著地的擺盪期(swing phase)。以年輕人而言，站立期佔整個步態週期的 60%，而擺盪期佔整個步態週期的 40%。 由此比例可知每一個步態週期中約有 20% 為兩腳同時站立期 (double stance phase)。隨著年齡增加導致生理退化，例如平衡變差、關節僵硬、肌力變少等會 影響動作，為因應這些變化老年人會做出調整而使其行走方式有別於其年輕時，有人稱為老年步態(senile gait)。其特 色包含走路時可能出現平衡感變差、彎腰駝背、速度變慢、雙腳抬起較少、整腳掌同時著地、雙手擺盪幅度減小等。然而這些改變並非每一個老年人均會出現，所以有些研究認為這些步態改變的出現可能代表一些潛在疾病的早期表現[6,7]。但是正常隨著年齡增加會有以下幾個共通的步態現象：
一、速度(gait speed)與步長(stride length) 縮短：
走路速度一般男生比女生 快，其中輕鬆走路(comfortable gait) 的速度一般 60 歲以前維持穩定，之後輕鬆走路的速度每10 年約下降15%，而快速走路(fast gait)的速度更是則是 20 歲左右達到高峰之後每十 年下降 20% [8]。走路速度的下降主要是因為在相同的步頻下，每一步 的步長減少。年齡增加步長會慢慢減少，步長減少可能跟小腿肌肉無力導致推進身體往前的力量減少有相關。人類肌肉量(muscle mass)在 50 歲以後每年減少 1-2%，肌肉量減少會使肌力下降，在 50-60 歲間每年 肌力減少1.5%，之後則每年減少 3% [9]。老年人常見小腿肌肉萎縮無力，這也會造成他們用髖關節屈肌更用力以代償較無力的小腿蹠屈 (plantar-flexion)肌肉將腿向前踢出 [10,11]。此外近年研究則進一步發現步行速度與老年人的認知功能與存活時間有相關[12]。
走路速度一般男生比女生 快，其中輕鬆走路(comfortable gait) 的速度一般 60 歲以前維持穩定，之後輕鬆走路的速度每10 年約下降15%，而快速走路(fast gait)的速度更是則是 20 歲左右達到高峰之後每十 年下降 20% [8]。走路速度的下降主要是因為在相同的步頻下，每一步 的步長減少。年齡增加步長會慢慢減少，步長減少可能跟小腿肌肉無力導致推進身體往前的力量減少有相關。人類肌肉量(muscle mass)在 50 歲以後每年減少 1-2%，肌肉量減少會使肌力下降，在 50-60 歲間每年 肌力減少1.5%，之後則每年減少 3% [9]。老年人常見小腿肌肉萎縮無力，這也會造成他們用髖關節屈肌更用力以代償較無力的小腿蹠屈 (plantar-flexion)肌肉將腿向前踢出 [10,11]。此外近年研究則進一步發現步行速度與老年人的認知功能與存活時間有相關[12]。
二、兩腳同時站立期增加：
健康老年人的整個步態中，兩腳同時站立期所佔的比例會隨年齡增加而從年輕時的 18%增加到約 26%。當雙腳同時著地的時間增加，代表單腳擺盪期的時間縮短，因此每一步的步長也 因此而減少[11,13]。兩腳同時站立期的增加可能是為了代償他們平衡感較差或擔心跌倒，這個現象類似於 一般人在不平或較溼滑的路面行走 時，兩腳同時站立期所佔的比例也會增加。
三、步頻(cadence)不變：
步頻是指單位時間內所走的步伐數。每個人通常會選擇最節省能量的走路頻率，隨著年齡增加每分鐘走路的步伐數並不會減少。而且喜好的走路步頻一般和腳長有關，高的人通常他的走路步距較長步頻會較少，矮的人通常他會走得步頻較多但步距較少[10,11,14]。
四、關節活動度稍減：
脊椎部分除非骨質疏鬆壓迫性骨折而駝背，走路的姿勢一般通常會挺直身體不會前彎。但有時候會因為腹部肥胖、腹肌無力加上髖關節曲肌較緊，造成走路時骨盆前傾而增加腰椎前凸。 步態中下肢膝關節活動度不太會改變，但踝關節在站立期末的腳踝蹠曲減少(在後跟離地前)，也因此影響步長。而步態中髖關節會因內收肌較緊而比較內縮(adduction)，這會造成步寬縮小。有時可見合併走路較外八 5 度左右，這可能跟髖關節內轉(internal rotation)肌肉無力或者是代償性增加外側穩定度有關 [11,15,16]。 由整體而言，老年人走路速度較慢、 步態週期的變異度較大而且能量消耗也較多是共通的特性[11]。
步態障礙分類
正常步行有賴於包含執行活動所需的正常骨骼肌肉關節連結(musculoskeletal integrity)、維持站立與平衡的平衡感 (equilibrium)、啟動與持續規律步伐的運動能力(locomotion)、與可接收各項感覺並統整計畫後傳遞動作執行訊息的神經控制系統(neurological control)等能力。
Nutt根據感覺動作功能的解剖定位，將步行障礙分為低/中/高階三類[7,17] (表 1)，此一分類方法在臨床上方便我們將步態障礙的病因作分類。但是當老年人有 多種疾病存在時，他的步態疾病常會出現多層次的功能缺損。典型的例子是罹患糖尿病合併週邊神經病變，同時又有腦中風。此外有部分疾病本身就會影響不同的層次，如巴金森氏症影響到高階與中階神經系統而有動作障礙與智能問題。一些精神安定劑、抗癲癇等藥物也可能會影響一個以上的感覺動作功能層級，如安眠藥造成高階注意力減損與肌肉無力。
診斷
一、病史及用藥史回顧
詳細的過去病史以及系統性的回顧可以協助我們發現一些和步態與跌倒有關的隱藏因素,評估的目的在讓我們可了解步態變化的可能機制、是否造成功能障礙並找出可以改善的危險因子 [18]。了解既往的損傷、疾病以及手術史，對於判斷步態有重要參考價值。因為對老年人而言，急性步態障礙可能是在罹患急性系統疾病後代償失調的一個早期表現，因此一些急性疾病如心肺疾病或感染症的確認非常重要。其他有關於神經和骨骼肌肉系統相關病史及亞急性代謝疾病(如甲狀腺)評估也很重要。此外藥物和酒精均可能影響病患認知平衡與動作控制能力，特別是包含止痛藥、抗乙烯膽鹼、抗癲癇、抗憂鬱劑、抗組織胺、高血壓/心律不整藥、抗巴金 森症藥、抗精神病藥、苯二氮(BZD)藥。
二、功能性回顧
除了標準的病史詢問外，與步態的相關資訊，應以開放式問題詢問個案，討論他的主訴、擔心的動作及活動目標。相關問題包含[18]:
(一)發病時間和疾病過程：偶發性(如血壓相關)或連續性(如神經病變相關)、 突然出現(如腦中風)或漸進式(如神經退化)。
(二)誘發因素：環境(如昏暗、地面不平)。狀況(如害怕)、分心(邊說話邊走路)、藥物使用。
(三)合併症狀和徵候：頭暈暈眩(如小腦失衡)、焦慮(如怕跌倒)、疼痛(如關節炎)、感覺功能障礙(如多發性神經病變)、心悸/胸痛(如心臟疾病)、突發性神經學症狀(如中風)、大小便失禁(如脊髓病變)等。
(四)合併疾病：心肺疾病例(如心臟衰竭合併功能衰退)、代謝症候群(如糖尿病合併多發性神經病變)。
(五)跌倒：單一次(如擔心之後會再跌倒)、反覆性、地點(戶外或室內？同一 位置？環境危險因子)、機轉(如滑倒、 絆倒、肌肉張力喪失、或昏厥)、時間(包含發生時間、跌倒後在地上停留到再次站起的時間)、有無造成傷害等。
(六)具體能力評估：應注意心智(如瞻妄、失智或憂鬱)、進食營養及大小便功能。並詢問最近日常活動力是否有改變，如是否可以上下樓梯、從椅子站起坐下、順利進出浴缸或淋浴、購物、準備食物和做家務所需要的走路能力。如果這些活動他們有提到任何困難，必須針對困難發生的時間、細節、以及進展的狀況詳細詢問。其他是否最近開始使用輔具，與為何開始使用？
三、身體檢查
(一)基本生命徵象：溫度、脈搏、呼吸
(二)姿勢性血壓：於躺或坐姿到站立後或執行傾斜床試驗的 3 分鐘內,收縮壓下降大於 20 mmHg 或舒張壓下降 10 mmHg 以上[19]。
(三)心肺檢查：節律、雜音、水腫等。
(四)認知功能評估：排除是否有瞻妄 (delirium) 、 失智症 (dementia) 、 憂鬱症 (depression)等。
(五)腦神經系統評估：特別是基本的視力及視野等視覺功能篩檢。
(六)平衡評估：可用 Berg Balance Scale [20]或 Tinetti POMA (Performance- oriented mobility assessment,POMA)等 工具進行量化評估[21]。
(七)前庭系統檢查：為確定動作相關因素可嘗試作一些誘發前庭和姿勢反應的測試，例如 Romberg test、頭部投擲試驗(head thrust test)、Hallpike maneuver 檢查是否有眼球震顫或眩暈,但過程中須小心不能跌倒。
(八)周邊神經系統：注意肌力、反射、 肌張力、疼痛、感覺異常等。其中下肢肌力評估中，近端肌肉力量測試可測試從椅子上站起來的能力。小腿肌力測試可以讓受試者面扶牆，先用兩腳之後用一腳墊腳尖站起來測試。
(九)肌肉骨骼系統檢查：評估其關節活動性、關節變形或足部等異常狀態。脊椎和四肢需詳細檢查是否有疼痛、變形、關節活動度降低、特別是輕微的髖/ 膝關節攣縮，或在關節置換術後出現長短腳。
四、實驗室及影像檢查
當我們根據病史和理學檢查懷疑一 些和步態疾病相關的系統性疾病時，可能需要進一步的實驗室檢查和影像診斷檢查。通常必須作血球、生化及其他代 謝檢測以協助我們判斷。若懷疑屬低階步態問題，X 光、神經傳導與肌電圖檢查有助於我們的臨床診斷。若屬中高階問題而導致新近的步態疾病，頭部和脊椎的 X 光、電腦斷層或核磁共振檢查是必要的。脊髓病變、大腦白質軟化症 (leukoaraiosis)、腦室體積增加、腦室旁額葉和枕頂葉病變等均須借助影像檢查輔助。
如何評估步態
步態異常可以從質和量的方面來評估。質的改變則可以根據病人走路啟動、過程平順度、左右對稱或走路中的平衡感改變來描述。量的部分可以依照老年人步態變化的速度去判斷是否有超出該年齡應有的範圍。這些變化包含走路的速度、步距、步寬等，以做為日後 治療處置的比較方向。因此臨床步態分析一般採用目測分析和定量分析兩種方法。不論用何種方法評定步行能力，測試過程中要小心照護避免行走中跌倒。 評估前需選擇合適的環境包含需要一個防滑的直走廊、沒有讓別人分心的東西或障礙物並易於觀察，若有必要，可以在可看到雙側肢體、頭和軀幹的狀態下攝影或拍照。因為有時必須評估很多次數，所以中間可以讓病患適當的休息以免因過度疲勞或疼痛導致步伐改變。評估走路步態時，受試者最好能將褲管拉高到能夠看到膝關節，以便準確觀察步態。
一、定量評估
門診醫師可能只能利用碼錶和量尺做一般步態定量評估，複雜的步態障礙需要轉介至步態分析室內做定量分析。下列是過去研究中發現與老人功能相關的定量分析方法：
(一)輕鬆與快速步行測試
一般檢查前測量好準備讓患者行走的固定距離，並先讓患者試行至可輕鬆自然行走再測試。患者每一次行走至少要包含 6 個步行週期，並用碼錶測量步態速度。此測量距離短所以不受心肺耐力影響;若患者步態不穩，測試過程中要注意防止跌倒。測試過程先讓受試者選擇自己最舒服的走路速度走一段距離 (一般 6-8 米)，之後讓他們以最快的走路速度重複該測試，這可以提供老人對環境適應力的參考。測試過程除上述定性觀察外我們也可以得到下列數值：
1. 步行速度：
正常人平均自然步速約為 1.2 公尺/秒左右。正常步態速度健康的老人範圍從 1.1-1.5 公尺/ 秒。步行速度等於步長乘以步頻，因此步長增加或步頻加快均可能可以加快步行速度。走路速度和老年人的日常生活功能相關，在室內走路速度在 1 公尺/秒以上則日常生活獨立且比較少住院，若是走路速度小於每秒 0.6 公尺/秒時日常生活可能需要他人協助，住院機率也比較高。在戶外，走路速度要 1.2 公尺/秒以上才可以安全地過馬路，若速度在 0.8-1.2 公尺/秒間則可以在社區行走、當減少到 0.4-0.8 公尺/秒間則只能有限度的外出行走，一旦小於 0.4 公尺/秒以下，就只能在室內行走[22]。
2. 步頻(Cadence)：
每分鐘內行走的步數稱為步頻，步頻的快慢反映了步態的節奏性。步頻與腿長相關，若有攝影則可以計算步頻，一般高的人(180 公分)約 90 步/分鐘，矮的人(150 公分)約 125 步/分鐘。
3. 步長：
行走時同側腳連續兩步足跟之間的距離稱為步長，它反映步態的對稱性與穩定性。步長直接與身高有關，身材愈高，步長愈大，一般輕鬆步速下約 50-80 公分。左、 右兩腳的步長基本上差不多，若雙側步長對稱可以測量走 10 步的距 離，再除以 10 得到步長。另一個簡單判定的方法是如果病人兩腳間距可見至少有 1 腳掌長，步長是正常的。
4. 步寬：
步行時兩腳內緣間最短的間距,一般約 5-10 公分，可讓受試者走在固定寬度的磁磚上再估算 其步寬。步寬反映行走時身體的穩定性。
(二)雙重任務測試(dual task test“stops walking when talking”)：
利用是否能完成邊走路邊說話的雙重任務來簡單測試老年人跌倒風險。測試時可以先讓受試者在 8 公尺的測試步道上走一趟然後在回程的路徑上走 2 公
尺後詢問受試者一個問題例如“你今年幾歲？”看是否需停下來回答問題。若是須停下腳步才能回答問題代表其跌倒的風險增加，這個結果在虛弱老人的預測性更佳[23,24]。在其他研究發現，當老年人走路時，若同時加上其他活動，會增加他身體晃動程度，同時會代償性的縮短步距與減少步行速度以增加穩定度[5,26]。
(三)起立行走坐下測試(timed up & go test TUG test):
受試者先坐在直立靠背的椅子上, 然後聽到指令後人站起來並依平常習慣速度往前走三公尺，轉身回到椅子上再坐下，於過程中觀察受試者的穩定度與步態，並測量完成上述動作時間。在一 個對 21 個研究報告的整合分析中發現，健康老年人 TUG 平均時間隨著年齡增加而增長，60-69 歲平均 8.1 秒、70-79 歲平均 9.2 秒、80-99 歲平均 11.3 秒[27]。另外在等人針對 65 歲到 85 歲老人的研究當中發現 90%的老人在11.2 秒內完成測試，所以認為正常完成時間應該是在 12 秒之內[28]。有研究將此測驗合併 dual task 變 為 TUG cognitive (TUGc) (TUG 過程中同時口中倒數 80-100)或 TUG manual (TUGm) (TUG 過 程中同時手上拿一杯水)，結果顯示 TUG 本身與跌倒相關，反而多加入的測試和跌倒風險無顯著相關[29]。
二、定性評估
目測分析時不僅要觀察步行時下肢活動，亦要觀察軀幹、上肢擺動、是否有害怕或疼痛神態表情與輔助器具的使用等。觀察重點可參考 Tinetti assessment tool: gait [21]，包含步態的啟動(在要求走路後的即時反應是否有任何猶豫或多次嘗試啟動)、擺動腳的步長和高度(正常會超過站立的腳且不會磨擦到地板)、步伐對稱性(左，右步長應相等)、 步伐連續性(步伐之間不會中斷)、路徑 (路徑不應有明顯的偏差)、軀幹(無明顯擺晃或使用步行輔助器)、步寬(走路時兩腳跟不會摩擦碰觸到)。此外也可同時注意其步行節奏、流暢性、坐姿平衡、站姿平衡與坐到站的能力。目測觀察屬定性分析，雖然可以作為初步步態障礙的診斷依據，但它具有一定的局限性， 必要時須進一步作定量分析。觀察後常見的異常步態描述可參考表 2 [3,18]。
治療
有時候老年人的步態異常可能找不出原因，有時候找到原因也不一定要醫療介入改變它們的行走方式。因為緩慢但看似異常的步態可能使高齡者可以在沒有輔助工具下安全地行走，若無跌倒風險或影響日常活動，改變他原有步行方式可能讓老年人因行動不熟悉而更加 困擾。然而一些治療介入如藥物、運動、平衡訓練和輔具可能會改善他們的步行能力[30]。
一、內科治療：
如果病人的步態疾病是因維他命12、葉酸缺少、甲狀腺功能異常、退化性關節炎、巴金森氏症及發炎性多發性神經病變，有效的內科治療緩解症狀可能可以改善步態。
二、輔具：
使用輔助工具行走一般會減少步行速度，但是活動輔具，如拐杖和助行器可減少疼痛關節的負擔而增加整體穩定度，可以較快地改善老年人的步行穩定度。選擇何種步行輔具，取決於使用者需要的感覺回饋與體重支撐量來決定。不論是使用枴杖或助行器，建議高度調整至手腕高度或手肘彎曲 20°至 30°。若使用柺杖的目的是在減少關節疼痛或改善下肢無力的步行，建議拐杖要拿在好邊而非患側，才有助於減低疼痛[31]。初次使用輔具時可能需要學習新的步行方法，這有賴短期的復健訓練，以便快速熟悉動作模式。有些助行器有座椅可以方便耐力不佳或間歇性跛行者步行中休息，若是有垂足的問題可以使用垂足板來改善。
三、肌力訓練：
運動可以適度改善體弱行動不便年老人的行動能力。對於有關節炎的老人家，適當的步行或 肌力訓練可以減少關節疼痛和改善步態。過去認為肌力訓練可以提高肌力和走路速度，雖然沒有大規模的前瞻性研究證實運動對走路的影響，一篇有關運動治療對於社區一 般老人的整合分析研究發現，在所有運動治療當中，特別是肌力訓練及有氧合併其他運動的兩種方法對 於一般走路速度有顯著改善。其中高強度 60-80% 1RM (one-repetition maximum 一次反覆最大重量，即一 次能舉起的最大重量)及 70-85%HrR (heart rate reserve 儲備心跳率，即最 大心跳率與安靜心跳率之間的差距) 以及高頻率每週 3 次每次 60 分鐘的訓練對於走路速度有顯著的效果， 但中低強度和低頻率的運動則無效。在分析當中發現，運動對於社區老人快速走路速度沒有影響[32]。
四、平衡訓練：
目前並未有足夠證據證實對於常跌倒的老年人，有特別的平衡運動能改善步態。但以漸進式 增加姿勢控制困難度的運動訓練， 對於平衡感的改善仍然會有所裨益。首先建議逐漸減少站立支撐面積(如兩腳併攏站立、兩腳前後站立、單腳站)，其次改為動態性動作來干擾身體重心控制，如腳尖接腳 跟走路、轉圈方式訓練。之後可以藉用腳趾頭或用腳後跟站、走來強化肌力。最後可以減少感覺輸入： 例如站立時讓眼睛閉起來[33]。
五、環境改善：
使周邊的環境更為安全， 例如針對有前庭或是感覺功能障礙者，改善燈光、減少走道障礙物(如電線)、在比較滑的樓梯邊與地板貼防滑貼條、行進路徑上有一些家具讓長者可輕易的碰觸表面以提供感 覺回饋促進平衡穩定感等。
六、手術：
若造成步態障礙的原因是解剖構造而非功能性的問題，手術的介入可能有所助益。最常見的包含 壓迫性脊髓損傷或脊椎管狹窄減壓手術，可減少神經功能進一步惡化、髖膝關節炎的置換手術緩解疼 痛及改善關節活動度、常壓性水腦症病人接受引流管手術治療可以改善動作障礙等。因手術多是不可逆的處置，因此一般建議除非是快速惡化的病情，否則先以保守治療優先無效後再考慮手術介入。
結論
由於步行能力與日常活動密切相關，針對老年步態探討中，許多身體機能退化因素造成步態改變，這些改變的目的部分是為了提升步行的穩定度與效率。因此我們必須理解這些相關變化， 區分清楚是正常的老化或者是病態改變。當我們面對一位開始使用新的助行工具、新近發生跌倒或走路能力變差的老年病患時，則應該詳細地評估並找出可能發生的原因，並且向病人說明解釋。若無法確認病因，可以轉介神經科、 骨科、復健科等專科進一步評估與治療一些可矯正的因素。
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