【物理治療】心像練習

廖雅芳 物理治療師

前言 

        中風病人的醫療照護，復健治療介入相當重要，現行物理治療訓練方法強調主動參與、任務導向來誘發動作行為，或針對個別需求而進行特定動作訓練，但在執行介入時，常受限於急性期身體狀況不穩定、較嚴重失能狀況，及醫療資源人力不足等因素影響，使得病人所需的練習量和實際接受的練習量有所落差，即所謂為“練習差距” (practice gap)。1因此發展一種不受時空限制且有效的治療方法，是值得重視探究的課題。心像練習（mental practice）是一種內在的、在意識裡主動執行某些特定的動作表現，這種心智模仿的內容為實際治療活動的動作，利用目標導向促進或穩定某一動作的表現。心像練習已成為一種〝附加〞的訓練法，在一個安全、節省成本效益的狀況下增加訓練量，特別是治療時間不足或身體疲乏時也可運用2。

概述 
        心像練習最早於1934年，應用於成人學習手指迷宮，一群成人在學習過迷宮後，分成三組分別利用繪畫、回想及符號提示想像來複習手指迷宮，結果顯示學習效果最佳的方法為符號提示想像，再者繪畫，最差為回想法。

3 1967年由Richardson利用心像練習來訓練打高爾夫之技巧，之後於運動心理學中發展，主要的目的為促進特定動作表現。心像練習應用在中風病人開始於2000年，持續至今；4心像練習的理論機制有三：
1）模擬理論（Simulationtheory）：模擬的動作跟實際動作兩個神經的活動是類似的。
5 2）符號學習理論：其認為心像訓練幫助中樞神經系統發展了一套以符號為基礎的運動模式，後續亦有相似的理論，認為心像訓練能協助動作成為一套程式來運行；3 1990年Montgomery學者把人的思想比擬為電腦系統，當人把正確的動作行為編碼並輸入到大腦，實際日常功能運用時，身體就能夠自動執行。
3）心理神經肌肉理論(psycho-neuromuscular theory)：源於Carpenter學者在1894年提出的意想性運動原理（ideomotor principle），在想像某動作或行為時，沒有實際的肌肉活動，但會產生與實際活動相同的神經衝動。

        在正子斷層掃描、功能性核磁共振及跨顱磁刺激儀器都顯示出模擬和實際動作所使用的神經基質是類似的。6在一系列病例報告中，一週3次共十週的腕關節屈曲及伸的上肢訓練加心像練習，利用 fMRI發現中風患者在同側及對側腦的前動作皮質區(premotor cortex)和主要動作皮質區（primary motor cortex)被高度活化；同側腦上部頂葉皮質（superior parietal cortex )也被活化較多，而同側腦的頂葉皮質活化較少。7


心像練習訓練的過程如下:
1)評估心智能力(mental capacity)：包含注意力 (attention)、能記住三步驟的工作記憶（working memory）及能將自身感官所接受的剌激，加以選擇、組織與解釋，並賦予意義的過程，使外在環境具有意義的知覺能力(perception)；
2)確定要執行心像練習的動作為自然，且經驗過的事件；
3)教導想像技巧 (imagery technique)：患者能理解並於健側邊做出所要執行心像練習的動作，再將演練的動作運用在患側肢體，進行心像練習，演練的動作最好是活潑生動；
4)監控練習：將想像記在腦中，監控心像練習過程，使用工具評量患者想像能力及運動覺(Kinesthetic)；
5) 發展自我訓練：患者成功完成自我心像練習，再增添新動作進行自我心像訓練。8


實證研究 
        近幾年有不少心像練習訓練的模式運用於中風個案，結果顯示有成效。中風病人居家復健利用心練習於行走訓練的效果（Dunaky等，2008）。受測對象來自某一社區，至少發病三個月以上17位中風病人。每人每次接受15到20分鐘的心像練習訓練，一週三次，共執行六週；訓練前四週強調患側腳推進的動作(從承重期轉換到擺盪期)以及延長患側腳的承重時間；隨後兩週著重於想像增加行走速度和對稱性。治療內容是治療師先請病人眼睛閉上且敘述內容請病人想像：首先請病人完全放鬆兩分鐘，接下來做5分鐘的行走想像，這5分鐘是關於視覺的意像模式(visual imagery)，先注意健側腳，注意往前走時是如何放到地面使個體能建構動作的方位和距離等；接下來是注意患側腳，把速度放慢去注意碰觸地面和離開地面；再來是注意兩隻腳如何接續走路。最後5分鐘的運動覺想像(kinesthetic imagery)，此模式為閉上眼睛想像，在實際情境中走路，並想像感受到肌肉收縮反應和動作速度的關聯。這是第一篇居家復健利用心像練習去訓練慢性中風病人的下肢行走訓練，結果顯示對於行走速度、患側腳的站立期時間會增加；行走能力也可獲得改善。9


        心像練習應用於中風患者上肢健治療（Riccio等，2010） 。這篇以單盲隨機交叉為研究設計方法，參與者為36位平均發病7.4週半側偏癱中風個案，隨機分成兩組，A組先接受一天3小時，一週5天，總共3週的物理及職能治療；後3週為物理、職能治療再加上60分鐘的心像訓練，前後總共六週。B組前三週為物理、職能治療加心像訓練，後三週僅單純接受物理及職能治療。 心像練習訓練讓病人躺在一舒適且安靜的環境中，先教導放鬆技巧，再給予聽CD，CD的內容主要為教導病人想像Arm Functional Test的內容（將前臂置於桌上，儘可能將手肘伸到最直，再彎曲至嘴唇；手肘再伸直橫越桌子拿杯子，再將杯子靠近身體、向上抬至嘴巴、將杯口倒向嘴巴；疊高3個積木；翻3張紙牌；折餐巾紙二次，成為一個三角形；讓一個籃子裝滿水果，再將籃子由椅子至桌面上；使用鑰匙開關門）。評估工具為測量肌力的上肢肌力指數（Motricity Index-UE)和Arm Functional Test(AFT)。結果顯示兩組在起始狀態Motricity Index-UE及AFT無顯著差異；在第3週時，有加心像練習的B組在MotricityIndex-UE及AFT的表現明顯優於A組；但在第六週時，A組已有加入心像練習訓練，減少與A組在MotricityIndex-UE及AFT表現的差異。這些結果顯示心像訓練不受中風發病時間的限制，可運用介入在中風發病3個月內的個人復健治療當中。10


        心像練習介入的時間長短對於中風病人的影響效果（Page等，2011）。受測者分別從診所和醫院徵召29位慢性且輕度偏癱的中風個案自願者，這些受測者的篩選條件為：1)皆是第一次中風；2)至少中風12個月以上，3) Modified Mini MentalStatus Examination的分數至少要大於70分以上(總分100)；4)患側手腕至少可以彎曲10度。介入模式是隨機分成四組(一組控制組及三組實驗組)，皆接受一週三次，共十週的治療。每組都接受30分鐘針對日常生活活動的重複性特定任務練習。除控制組外，三組實驗組接受聆聽錄音帶的心像練習時間分別為20分鐘、40分鐘、60分鐘，實驗組的練習內容為：第1、2週訓練手往前伸及抓杯子或抓握物品訓練；第3、4週翻書訓練；第5、6週練習使用寫字器具；第7、8週練習使用飲食工具；第9、10週練習梳頭髮。前5分鐘是放鬆自己，接下來進行20、40、60分鐘是心像練習訓練，再做5分鐘的放鬆活動。控制組也會接受20分鐘無關心像練習的錄音帶，內容是聽中風的資訊，例如預防中風、中風後會如何、或是中風後患側上肢該做怎樣的運動。其測量工具是利用Fugl-Meyer motor scale (FM) 和Action Research Arm Test (ARAT)兩種量表分別去測量上肢動作與功能表現。這篇論文顯示重複特定任務練習合併60分鐘的心像練習對於促進患側上肢動作恢復在FM分數的進步改變最明顯。11


總結
        心像練習合併物理治療的效果大於單獨進行心像練習或物理治療之效果，只有單獨心像訓練，沒有實際動作演練或教導解決問題技巧，其效果不彰。因此建議將心像訓練視為一個附加治療法，來輔助現有復健治療計畫。惟目前的研究仍有個案數太少及難於監控確認個案專心程度等限制因素，這個課題還需要後續更多的成效研究加於驗證，以利臨床推廣應用。

參考文獻
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11. Page SJ, Dunning K, Hermann V, Leonard A, LevineP. Longer versus shorter mental practice sessions for affected upper extremitymovement after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2011;22:1-11.