【臨床心理】面對家人中風後的憂鬱情緒，我可以怎麼做?

       

        面對突如其來的中風，心中的衝擊難以想像。從一開始各式醫療處置帶來的驚慌和著急，到一陣兵荒馬亂後，醫療狀況的穩定、復健漸漸上了軌道，卻發現自己已非原先所熟悉的樣貌，憤怒、挫折、失落和沮喪隨之而來，連帶影響了復健動機、復健成效，也影響了家人間的關係互動。

        

        根據2014年的兩篇後設分析研究結果報告(Hackett & Pickles, 2014; Kutlubaev & Hackett, 2014)，中風後經歷憂鬱情緒的比例約為31%，可用來預測在中風後是否會出現憂鬱情緒的因素則包含病前已有憂鬱情緒、較嚴重的神經學症狀和肢體失能，且在研究中亦指出中風後憂鬱會明顯影響功能恢復，形成負向循環，顯示在中風的整體照護中，情緒調適是許多人會面臨到的挑戰，是一個相當值得重視的議題。

       

        面對家人中風後的憂鬱情緒，身為照顧者的我們可以做些什麼來協助家人度過憂鬱情緒呢? 以下提供一些策略技巧給大家。

【復健心理】關於中風恢復 你能控制的五項因素

此篇很深刻地描述了我們中風後恢復過程的動力，這邊雖然說的是語言及溝通的問題，但其實不僅僅是語言的恢復也包含了肢體各方面的復原，也可以好好來思考我們想要的復原程度。

神經復健是一個複雜的過程，受到許多因素影響 - 其中大多數都超出了你的控制範圍。你無法控制你的年齡，中風的大小，或是中風的嚴重程度。你能接受專業治療的機會有限，以及是否有良好的朋友及家人支持。雖然這些無法控制因素使你感到無助，但仍有一些重要部份是你可以控制及負責的。

讓我們來看看這五項個人因素如何影響你的中風復原：

1) 承認（Recognition）

為了改進，首先你必須先意識到這是個問題。如果你覺得中風後說話問題對你來說不是個問題，你就不可能花費時間和精力來改變你語言表達的情況。有些中風或腦傷的個案是無法意識到他們在溝通或認知上出了問題，這種情況稱作病覺缺失症（Anosognosia）。所以當他們接受治療時，是無法理解為何要求他們做治療。建立個案洞察問題是復健重要的第一步。

2)  動機（Motivation）

在你承認你有此問題後，你必須要有改變的慾望。如果你知道你的說話含糊不清但不在乎，那為何還會想投入時間和精神去改善它？有些人缺乏動力是因為他們正處於憂鬱的狀態，而有些則是因為腦中神經的損傷及控制動機的多巴胺路徑受損的原因。如果你長期感覺到沒有動機去改善你已知的損傷，請諮詢您的醫師、心理師。請記住，有問題的人都必須想要改變 – 不僅僅是他的家人。

3) 決心（Determination）

有改變的慾望是個很好的開始，但你也需要決心去做。隨著次數（repetition）和時間（time ）改變大腦是可能的。天底下沒有簡單的事，所以如果你真的想要改變，你必須準備付出努力 – 特別是當它變得困難時。當溝通開始卡關時，在這條路上設立一些小小具體的獎勵給自己，讓自己可以持續前進。

【實證分享】中風個案之行走訓練

   
        相信對於神經復健有興趣的治療師，都發現今年有位大師Dr. Louise Ada來台的課程，講述有關最新的行走訓練研究結果運用於中風個案的臨床工作，強調物理治療專業針對無獨立行走能力的訓練及有獨立行走能力個案的行走品質改善。這邊提供課堂重點給大家。首圖是針對個案在肌力各階段該使用何種策略的完整地圖。


1. 對於中風後較無力的個案（肌力小於三分者），比起安慰劑，週期性電刺激有助增加肌力。

2. 對於較有力的中風個案（肌力大於三分者），則改由漸進阻力訓練更有效增加肌力，但對於功能活動上，肌力小於三分者增加肌力對功能上有顯著幫助。

3. 針對行走速度，對於肌力小於三分者，增加肌力有助增加行走速度，但對於肌力大於三分者，增加肌力則無法增加行走速度，肌力大於三分者，主要訓練在於協調。

4. 中風個案通常會有較小的步伐和較高的步頻，因此藉由節拍器或節奏引導能讓兩側步伐大小和頻率得到對稱的效果。

5. 研究發現，使用節奏引導加上跑步機訓練，每週四次，每次30分鐘能短期增加行走速度與步伐長度。

【老年醫學】老年步態障礙

摘要

        老年人的步態問題是造成功能障礙的一個常見因素。雖然年齡增加將造成部分生理功能減弱而影響步態，但是部份步態改變不僅是來自年齡的因素而是和其他疾病相關。部份老年人的步態障礙常常是多重因素所造成的結果，同時合併有神經性和非神經性的原因。所以在評估老年人的步態問題時必須把所有的相關疾病考慮進去，而且必須須考量不同層級的感覺動作功能缺損。在這篇文章裡，我們回顧與老年步態疾病中相關的發生率，影響，原因，同時指出了隨著年齡增加常見的步態變化。其次我們提出常見老年步態疾病的臨床表現並回顧一些臨床評估步態的方法，最後介紹一些降低步態疾病嚴重度的介入方法。
（臺灣老年醫學暨老年學雜誌 2015；10(1)：1-15）

前言

        對於老年人而言，從椅子上站起來、走路及轉身等都是獨立生活所必須有的活動能力，其中走路是其中最常執行的一種動作。走路必須依靠神經、肌肉以及骨骼等系統共同協調作用才能完成推動身體向前、維持穩定度、吸收震盪與節省能量等功能。人類要學會可以不用輔助工具、穩定地走路必須要具有足夠的注意力、肌肉力量、以及適當的動作控制能力來協調感覺輸入以及肌肉收縮的輸出。但是「老化」讓這些系統 機能逐漸衰退，走路狀況就如其他功能般變得和年輕時不同。若行走功能障礙會導致容易跌倒以及活動度減低，最後可能會影響到生活品質。但是老年人的步態改變不完全是來自生理老化，有部分是因疾病導致步行能力減退，所以對於照護這些老年患者的臨床工作者必須能夠適當的評估患者的步態以鑑別出可矯正的因素。

        本文中我們會先回顧與老年步態疾病中相關的流行病學、同時指出了隨著年齡增加常見的生理老化的步態變化。其次我們提出常見老年步態疾病的臨床表現並回顧一些臨床評估步態的方法，最後則介紹一些改善步態的介入方法。希望可以作為臨床人員處理病患步行困難時的參考，以提升老年患者的全面生活品質。

【介紹】人體五大動作鍊系統

人體的動作是美麗且複雜的，不會是個線性或只存在一個平面的方向。當動作結合了兩個甚至多個平面，形態就會像是螺旋狀，更精確地說，就像DNA的螺旋形狀。

筋膜（Fascia）是我們傳遞力量的組織，它能儲存及釋放位能，減輕我們移動時肌肉所需的力量，此能量是螺旋性的。

動作研究在近年來有巨大進展，瞭解肌動學（Kinesiology）不僅僅是相關醫療人員，一般人也須瞭解自己的身體和動作是否健康，來避免因為運動或是勞動而造成的動作傷害。

解剖學看出了我們結構，肌動學看穿了我們動作，這些圖可以幫助我們瞭解身體結構如何去組織來完成動作。接下來就讓我們來瞭解有關人體的主要五大動作鍊系統。

內在核心系統

主要動作：呼吸（Breath）

內在核心系統是我們五大動力鍊中的第一個，沒有好的呼吸就沒有好的動作，呼吸能內在連結我們的中樞神經系統。因此這張圖的主要動作就是「呼吸」，藉由呼吸來建立我們核心的穩定度。

我們的胸膈膜（thoracic diaphragm）是一種橫紋肌直接連結到自主神經系統。因此，我們無法屏住呼吸至缺氧的程度，生存反射會發號司令去收縮胸膈膜。

胸膈膜像是我們肺部的風箱，肋骨提供一個穩定的結構，所以當胸膈膜收縮，腹內壓降低造成外在空氣進入到我們的肺提供我們氧氣。

胸膈膜會和我們的骨盆隔膜（pelvic diaphragm）互相合作，胸膈膜像是一個面朝上的屋頂，收縮時會將屋頂拉朝下，骨盆隔膜剛好相反，是個面朝下的屋頂，收縮時會將屋頂拉朝上。

呼吸時胸膈膜和骨盆隔膜會互相協調並往同一個方向，當一個是向心收縮時另一個就是離心收縮。在吸氣階段，胸膈膜是向心收縮、骨盆隔膜是離心，兩者的屋頂都往下降。當胸膈膜向下推動腹部的內臟器官時，骨盆底則提供了內臟一個像吊床般的支撐。

這裡的核心次系統包括了橫隔、腹橫肌、多裂肌和骨盆底肌，各司了他們主要的功能和動作。這邊提到我們腹橫肌和多裂肌都是我們的脊椎穩定肌，但腹橫肌是在吐氣時、多裂肌則在我們吸氣時。

恢復呼吸的正確順序也常是治療過程中重要的基礎。

【語言治療】原發漸進性失語症

原發漸進性失語症（Primary Progressive Aphasia, PPA），對於許多的家屬而言是一個相當陌生的疾病名稱，因為是在1980年代才開始出現。它是因為神經性退化疾病（即progressive）且最明顯症狀表現是言語與語言逐步退步（即primary）的一種後天性語言困難(即aphasia)。 

根據表現出來的症狀，我們會分成三個種類：

語意型（semantic）、非流暢/語法缺失型（nonfluent/agrammatic）以及缺詞型（logopenic）。

根據臨床的語言能力表現：

語意型（semantic）：主要是單詞理解以及對照式命名（confrontation naming）上會有困難。

非流暢/語法缺失型（nonfluent/agrammatic）：主要核心的問題是說出來的句子缺乏文法規則，或是會同時有言語失用症（apraxia of speech）的情況。

缺詞型（logopenic）：主要的特徵為詞彙提取困難以及重述語句困難。

因此，我們可以根據上面的臨床特徵利用以下的三個問題來判斷是屬於哪一種：

1. 有單詞理解困難嗎？（如果有，可能是語意型；如果沒有，則繼續後面的問題2）
2. 口語的句子是否有語法問題？（如果有，則可能是非流暢/文法缺失型；如果沒有，則繼續後面的問題3）；
3. 能重述語句嗎？（如果有，可能是缺詞型）。 這類的失語症是屬於退化性的疾病，因此個案的語言能力會隨著時間而更加嚴重，因此許多人皆認為沒有治療的必要。

但事實上如果及早由治療師介入的話，個案的語言能力是可以獲得改善或是延緩語言退化的情形。其中，治療師會隨著病人的病程變化，提供不同的介入模式以減少病人的溝通困難。 

根據病程的變化，我們可分為三期：初期（輕度）、中期（中度）與晚期（重度）。

這三期大致上的治療與介入原則如下：

初期：由治療師針對個案的症狀提供個別的治療；

中期：溝通簿、溝通板，以及提供多模式的溝通；

晚期：周遭環境支持與協助以及針對個案溝通夥伴進行介入訓練。 

說到「失語症」大家便會直覺地聯想到「語言治療師」，但其實任何的治療除了需要治療師提供專業的治療方法，但最重要的還是家屬能夠成為「好幫手」，能夠在家中隨時提供個案練習的機會，並與隨時將觀察的現象回饋給治療師，才能夠幫助個案達到最理想的治療模式。退化型失語症，更是需要家屬在中後期提供病人更多的協助，且治療的重心不再是針對病人本身的語言問題，而是擴展到病人的環境以及溝通對象。

張FR語言治療師

【語言治療】原發漸進性失語症分類原則及臨床表現

這篇的重點在於認識這三類PPA病人的語言行為表現，也是將目前文獻討論到的分類與排除標準嘗試整理成流程圖，希望能幫助大家更快速地做出初步的判斷。

一如國外提及到的，由於病程是逐漸退化地，當然會讓許多家屬與治療師認為不需要付出太多的心力，也因此有許多這類的個案可能並未接受服務。但其實目前已經有文獻指出個案在早期給予治療介入，是能夠延緩個案語言退化的速度，主要的目的還是希望所有相關專業人員能夠共同發現這些個案，並幫助這些個案能夠獲得適當的協助。

根據下圖，排除的階段主要是要確認病人的語言退化是初期便可以明顯發現到的，且是因為神經性退化系統疾病造成。

當符合上述的情況時，就可以利用上次給予大家的主要三個問題來進行分類，分類好之後，再利用表格內的相關特徵進行確認，確認的條件基本上就是表格內列述的條件中僅可缺少一個。而後面的表格內容，可以讓大家在面對個案時，知道個案可能會有的語言能力相關的細部表現，方便治療師快速理解個案的缺陷以及能夠協助的方向。

PPA的診斷以及文獻皆還在累積與研究的階段，因此相關的知識與治療方法都會更迭。但目前台灣已經進入老年化的階段，但卻鮮少治療師討論到PPA，因此希望能夠藉由這次的機會，讓不單單是專精於失語症的語言治療師能夠獲取到更多的訊息，也希望能夠讓家屬、相關專業人員能夠多認識並了解到這類的病人。

【物理治療】神經治療技術總覽

簡介

有許多治療技術和方法其實來自於不同哲學背景中並應用於神經復健。支持不同方法的研究差異也很大，有大量研究支持使用某些技術，而也有其他方法鮮少有證據去支持使用。此章節概述一些神經復健中常使用的方法。

誘發（Facilitation）

促進與增強肌肉活動來改善動作控制是許多許多用於神經復健技術的關鍵原則，其中也運用在神經可塑性（Neuroplasticity）上 [1] 。根據反射和階層動作控制模型的Rood理論，提供當今神經復健使用許多誘發技術的起源。Rood替神經肌肉障礙的患者開發了一種透過加強皮膚刺激的治療運動。 除了本體感覺方法例如擺位、 關節壓迫、關節牽張以及使用反射、伸展和阻力等， 更著重於外在的應用如輕撫、塗刷、冰刺激、溫刺激、壓力和震動來達到最佳的肌肉動作 [2] [3] 。

輕拍（Tapping）

"輕拍是以徒手輕微力量施加在肌腱或肌腹來促進肌肉主動收縮"  [1] 

輕拍也被用來評估反射活動，正常反應為快速的肌肉收縮。Rood建議在肌腹做3-5次的輕拍來促進肌肉收縮。

【翻譯】如何治療中風後的肩關節脫位 (完整指南)

如果你想治療中風後的肩關節脫位，這篇文章將會涵蓋所有你需要知道的事。

你將會學到：

• 中風後肩關節脫位的原因
• 有效治療中風脫位的兩個步驟
• 如何正確(和不正確)的使用手臂吊帶

確認中風後的肩關節脫位（shoulder subluxation）

當上手臂的肱骨頭“掉出”肩關節窩表示有肩關節脫位。

肩關節窩本來就是一個易受傷的關節。它有很大的活動度 - 這也代表穩定度差（你知道有多少人肩關節受傷嗎？這就是因為這個原因）

由於肩關節的易受傷性，因此在中風後更容易出現問題。

當肩膀附近的肌肉在中風後變得無力（或是癱軟），就會導致手臂從肩關節窩脫位出來。

有時候肩脫位會消失而自動回復到肩窩中，但有時候，就必須介入治療。

如何治療肩脫位

【翻譯】銀髮族功能性訓練

有功能的老化：對於一個獨立、活躍及享受生活的銀髮族，跨領域的訓練及訓練多面向的運動是很重要的。

健康地老化比沒有疾病更加重要，根據世界衛生組織（WHO）說“對於年長者，維持日常功能能力是最重要的”。Colin Milner也說“以現今健康年長者的市場，所有著重的都是老年人的功能”，因為失去了日常生活的能力，將對生活品質有極大的衝擊。即使有了慢性疾病例如糖尿病及高血壓，以目前來說都是能夠控制的，但若我無法站起來，生活將完全改變。

是什麼驅動了功能性訓練的相關性？
(1) 老年化社會持續成長
(2) 人活得越來越久
這也代表著以後會面臨的第三個問題，醫療支出。缺乏獨立的生活將會導致醫療系統有更大的負擔，已有某些國家已經著手在想辦法幫助這類族群「銀髮族」。

要維持身體的獨立，終身的身體活動結合特定的功能性訓練是重點。
“想要有效地訓練，訓練師需要個別化的運動課程，包含六大功能性面向：神經肌肉、肌肉骨骼、平衡感、活動度、心肺功能和認知功能。當動作含跨這幾個面向，必須在各個面向有更深入的瞭解，才能設計出最有效的運動計畫。

這篇文章將概述功能性訓練，以及目前的研究和觀點對於以下幾個面向包括：肌力、平衡、活動度和心肺適能。

何謂銀髮族的功能性訓練？
首先最重要的就是，功能性訓練是一個結果，並非方法。“功能性訓練的概念是去設計一套運動計畫去對應日常生活活動，例如從椅子站起、整理床鋪、提起洗衣籃、出門購物、整理花草等。由於越年長，體適能逐漸下降，會開始對日常生活的活動無法應付或去做自己喜歡有趣的活動。最常見的就是老人家無法爬樓梯（腳無力、膝蓋痛、會喘等）。功能性訓練對所有年長者都重要，因為在幾年內體能將持續下降。

以下是功能性訓練的主要特色：
特定的目標：

功能性訓練能促進全面性的生活品質以及特定的運動計畫能促進肌力、耐力及活動度。“針對特定的活動去學習”“訓練的結果是要去學習一項生活技能、實際可以改善他的生活品質”。

動作模式與整合性體適能：
功能性訓練，我們必須思考動作及體能的元素—例如肌力、有氧耐力訓練—來達成特定的活動。功能性訓練結合各面向的元素，也稱多模式的運動（multimodal exercise），因為在日常生活中，一個動作可能需要柔軟度和肌力或肌耐力和有氧耐力或神經動作適能—平衡、敏捷度和協調性—和有氧耐力。功能性運動會包含推和拉、往上和向下、旋轉、移動及更多方向。

評估及個人化課程：
設計功能性訓練課程是需要非常個人化的，因為年長者的狀況差異性會很大，有些需要學會下床，但有些是想完成以前能做的運動，再加上年紀的因素，所以需要個別化的訓練課程。

循序漸進：
設計訓練課程給年長者必須從他們一開始的程度開始，漸進式地增加強度、時間和複雜度，並共同考量身體與心理的舒適度，例如有些個案需從每次30分鐘的課程開始，因為這是他們一開始所能承受的運動時間。