【物理治療】中風後的肩膀疼痛

正常的肩關節，周邊的肌肉是能幫助穩定上肢，並將肱骨頭穩定在肩關節窩內（圖A）。中風後肩膀肌肉無力，因此手臂的重量會因地心引力往下掉，因此會產生肱骨頭些微掉出肩關節的情況（圖B），也是我們所說的肩關節脫位。

並不是所有肩關節脫位的患者都會產生肩疼痛情況，但若因肩關節肌肉無力造成手臂重量持續拉扯周圍組織（肌腱、韌帶），則有可能會有疼痛狀況產生。中風後肩關節肌肉的痙攣則會有較高的風險導致肩膀疼痛，因痙攣會導致肌肉的失衡以及動作模式的改變。

其他肩關節結構的問題則是肩關節的夾擊（shoulder impingement），上方左圖可以看到我們的肩關節（Bursa）位在我們棘上肌肌腱（Supraspinatus tendon）的上方，當我們手臂上舉時，若棘上肌有力是可以將我們肱骨頭下壓，讓我們在手臂上抬過程中避免夾擊到肩關節。但中風後棘上肌無力，造成手臂在上抬的過程中更容易夾擊到肩關節（上方右圖），特別是抬手超過90度時。

以上是一種考量，但大部份還要考量肩胛骨（scapula）的位置，由於無力和痙攣的關係會讓肩胛骨處在不佳的位置，再加上有些較嚴重個案會有駝背情況，因此如果只將手抬起，不關心肩胛骨的位置和軀幹姿勢，是更容易產生肩夾擊的情況。

對於一些中風個案，訓練肩膀及肩胛骨肌肉可以減少疼痛，例如使用單手或雙手的支撐桌面、椅子或拐杖，在水平面以下往各方向抬手（視情況漸漸增加重量）。若有肩痛的患者，應提醒在抬手訓練時，保持肩關節處在外轉的角度，減少肩部夾擊的風險，也就是大拇指朝上的動作。

治療原則：

1. 中風後肩半脫位的情況相當常見，因此要避免後續產生疼痛情況，必需要先做些措施，例如關節擺位與被動關節活動，在幫個案轉位或移動時，避免拉扯手臂及正確輔助方式。
2. 使用電刺激，搭配想像及輔助動作產生。中風臨床指引，肩關節脫位電療建議時間為1.5~6小時/天、5~7天/週、六週。
3. 請治療師矯正肩胛骨位置與肩關節盂的位置，做上肢承重訓練，刺激肩關節周圍的肌肉張力，可根本治療半脫位問題。

有關肩痛訓練注意事項：

1. 動作過程要在不痛的範圍內訓練，一開始以減少手臂重量、漸漸到自主維持手臂重量活動、最後才是使用沙包重量來訓練。
2. 動作過程中盡量保持肩關節小於90度，減少肩夾擊風險。
3. 在做手臂動作時，仍要保持軀幹直立（不能駝背或前傾）和肩胛骨處在良好位置。
4. 找一位治療師來完整評估你的肩關節狀況，並作更仔細的動作訓練及功能性電刺激，增加正確肌肉動作使用和避免錯誤訓練的情況。

參考文獻:

1. Review : Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: Causes and management
2. Demystifying Poststroke Pain: From Etiology to Treatment
3. Chronic Pain After Stroke: A Hospital-Based Study of Its Profile and Correlation with Health-Related Quality of Life
4. GRASP | Neurorehabilitation Research Program

陳俊宇 物理治療師