【介紹】給中風個案的體適能運動計畫（Fitness and Mobility Exercise）

運動對於我們身體和心理方面有許多正面的影響，而這種類似功能性導向的有氧訓練（FAME）則是針對慢性中風患者的健康，來提升中風患者的各項功能，而研究也發現這種運動可以改善中風患者的動作功能（肌力、平衡、行走）、心肺耐力、骨密度、執行功能和記憶。體適能運動計畫可以改善中風個案的身體和認知能力，降低併發症例如跌倒、骨折和心臟疾病。

運動和動作功能

中風復健對於運動的應用大部份在於改善動作功能，而運動也被使用來增加中風後的肌肉力量。而中風後由於背後的各種機制導致無法產生力量，包括皮質脊髓驅動脊髓運動神經元的減少、脊髓運動神經元的跨突觸變性、運動神經單位數量減少特別是大單位、有助於關節穩定性的肌肉機械特性改變。過去對於有痙攣患者的肌力訓練是有爭議的，最近的研究發現膝伸直肌與屈曲肌共同啓動（co-activation）是更好的，但這種共同啓動與肌力無關。

最近的研究發現肌力訓練（例如使用重量、彈力帶）可以改善肌肉力量但不會增加痙攣，但可能不會直接產生肌力和協調所需的功能性活動進步（例如從椅子上站起、行走）。因此建議訓練時結合肌力訓練與特定的功能性活動。另外，功能性活動的肌力訓練（例如重複坐到站）可能會促進活動的表現。然而單純的肌力訓練對於中風復健來說，仍不應該被省略。因為肌力訓練能夠減少脂肪組織、降低心臟疾病相關的發炎指標，增加患側骨質強度（患側骨質疏鬆很常見）。

運動已經廣泛被運用來改善執行功能性任務的能力。一個最常見改善步態的方法，就是重複性的執行走路任務（例如輔助下或使用輔具下平地行走、跑步機）。因為行走能力一直是中風個案最常要達到的目標之一。儘管步態改變以及速度變慢，中風患者大多能在中風後六個月獨立行走。

運動與併發症的次級預防

除了動作功能的進步外，人們越來越認識到運動的應用對於中風後有關併發症的價值。包括改善平衡來降低跌倒以及跌倒相關的傷害。大部份中風患者有在行走，但中風患者卻是存在很多跌倒風險的族群，包括緩慢的姿勢反射、肌肉活動的不協調、肌無力、本體感覺喪失、視力缺損、尿失禁以及認知判斷的障礙等。

中風個案經常在行走時跌倒，並於他們的患側手及膝蓋的地方著地。正常骨質流失的人通常能承受在站立高度下的骨折。而脆性骨折常見在中風患者，被定義為在站立高度下或更低的位置跌倒後的骨折。在一年內的中風患者骨折的比率比起一般人多了7倍。中風患者骨折的風險增加是由於跌倒的頻率增加，再加上骨質流失，特別在中風後的六個月內。中風後骨質流失的最主要原因是缺乏承重，患側下肢缺乏重量的刺激。此外，營養缺乏（例如維他命D）及使用抗凝血藥物，也與骨質流失有關。

運動對於心血管疾病的併發症預防（例如心臟病、二次中風）也很重要。心血管與中風有高度的相關，中風患者其中有心臟病者就高達75%，50%~84%有高血壓，80%有第二型糖尿病。高達30%的中風患者在五年內會二次中風。而肥胖也是一個共存因素，一項1711例中風患者的研究中發現，有76%的患者過重，42%有肥胖的問題。

有趣的是，在一篇超過三萬對雙胞胎的研究中發現，心血管疾病和骨鬆性骨折存在有流行病學的連結。那些骨密度低的人會有較高的心肌梗塞與中風風險。

運動與認知及社會心理功能

雖然運動雖然運動主要可以改善我們身體功能，但有新的研究指出有氧運動可以改善老年人的憂鬱症狀，以及失智症（不管有或沒有）的認知功能。中風後有憂鬱症狀可高達72%，並且對於日常生活及生活品質有負面衝擊。一項系統性回顧發現，每週三次30分鐘的有氧運動處方，60~80%最大心跳率，至少八週，有助減少憂鬱症狀。高達78%中風患者的執行功能、注意力和記憶力有缺損。因此，使用運動來降低憂鬱症狀或改善認知功能，對於中風患者可能是其他可用治療的重要輔助方法。

體適能運動計畫的目的

我們希望能優化中風患者的身體能力，並且降低跌倒、骨折及心臟疾病等風險。體適能運動計畫以團體治療的方式進行，具有激勵患者之間及日常社交活互動的程度，因此社會功能會

是這項運動計畫的核心要素。我們倡導中風患者確保他們有適當的藥物控制（包括心臟病、高血壓、憂鬱、骨鬆）和適當的營養。

社區環境的需求

執行地點可以是在社區中心、教堂、醫院治療室或健身房，日照中心。空間大小取決於參與的人數。空間應有椅子、踏板及足夠患者將雙臂打開。有些椅子應有扶手。沙袋和彈性繩可以加入運動項目中，尤其是對功能較好的患者。最好備有血壓計。最後，可使用音樂當背景。

參與者的條件

慢性中風患者（至少六個月），輕度至中度嚴重度可行走，速度在每秒0.3~1公尺之間。參與者要在各程度下（拐杖、助行器、足踝副木）可行走。一些受試者平時需使用電動輪椅，但在最少監督下可以站或走小距離（例如3公尺）。參與者至少要能安全獨立地從椅子上站起（可使用扶手），站（可手扶椅子），走3公尺（可使用輔具）。

此計畫不適用在需要協助才能站立的患者，除非有照顧者可以協助，並且照顧者是受過訓練並有意願協助患者，這可以再經由評估判斷。對於理解或表達有困難的失語症患者，也須進行評估來決定在運動過程中他們能夠理解並且表達他們的需求。

研究試驗前會要求完成一項簡易心智量表，需接近正常值。參加者實際需要能夠注意並遵循指示來運動一小時。

指導者的條件

對中風患者有經驗的臨床人員如物理治療師、職能治療師、護理人員，必須知道誰能參加，指導者與參與者的比例，照顧者如何協助和助教的可運用性。此試驗由一名教師與一名助教，共10名參加者（1:5比例）。臨床試驗主要的指導者為物理治療師、職能治療師、休閒治療師、運動學家或體適能指導員。他們必須有中風患者相關經驗，瞭解運動處方，熟悉中風的議題（例如中風的表現、轉位、痙攣、輔具、身體及認知障礙、共病症等）。主要教師需要知道哪些參與者運動過程中可能要轉介醫師，並避免參與者在運動中跌倒、過度肌肉酸痛、疲勞、心血管壓力等。運動學家、休閒治療師、體適能教練、學生和志願者可以是助教。

參與者的篩選

如果可能，參與者需面對面或透過電話確定能行走並可接受指令運動。另外會使用一些問卷（PAR-Q和PARmed-X）來作為篩檢工具。一些病友或配偶可能也希望來參與活動，則需考量她們的能力和空間可容納的人數。

體適能運動計畫

一次1小時，每週進行2~3次，持續2~6個月，理想上至少四個月就有持續性的助益。若八週的療程一周三次已顯示有效果，如果是每週2次，則需要維持更久的時間（6個月）。建議參與者如果每週只有2次運動，則需要額外在家做運動（例如走路30分鐘）。如果個案心肺功能適合，建議訓練強度大於60%的心率。我們建議至少四個月的持續運動，以便可以在訓練強度上增加訓練量。

此計畫包含10分鐘暖身（例如行軍、手臂擺動、膝蓋畫圈），然後進行緩和的伸展（例如小腿後肌、大腿後肌、臀肌、軀幹肌群）。暖身過後就開始進行三個主要項目，功能性肌力訓練、平衡和敏捷度運動，和有氧運動。

功能性肌力訓練藉由重複協調運動來增加肌肉力量。中風後會有運動協調性的改變，因此可藉由功能性動作和姿勢來挑戰。大部份功能性肌力訓練的強化會是在站立下完成，藉由強迫患側承重來改善骨密度和挑戰平衡。

平衡和敏捷度運動包含慢與快的動作。慢動作如太極拳，藉由重心的改變來挑戰平衡（例如弓步）。較快的動作（不同方向的快速步伐）改善自主動作的速度及承重在患側時的能力。最受歡迎的敏捷度練習是要求參加者試圖讓教練失去平衡。

有氧運動著重在心血管系統的挑戰。許多活動都會與這項運動有重疊到。例如快速行走或是跨大步是作為有氧訓練的一部份，不過這些也會訓練到蹠屈肌和髖屈肌。敏捷度可以詳見以下的圖表。最後會有一個收操的活動，重複與暖身的一些伸展運動。

個別化與進階

功能性肌力訓練和平衡可以從每組5下重複2次進階到每組10下重複3次。另外每個部份（功能性肌力訓練、平衡、敏捷度）的時間盡量在15分內結束。可以透過量心跳、自覺用力係數和說話時會不會喘來判定運動的強度。運動間應有休息，並逐漸增加到持續。

一項49人受試者，一開始給予40~50%心率的強度，每4周增加10%心率，最高可達70%~80%的心律強度。而功能性肌力訓練和敏捷度中的有氧訓練，可以藉由連續10分鐘的運動進階到連續運動30分鐘。

每次運動結束需詢問參與者是否有疲勞或疼痛的狀況，執行坐到站時，膝關節疼痛常是年長者常見的狀況。

分組策略

參加者仍有嚴重度及程度之分，課堂可以使用兩種型式來進行。對於小班的課堂，可以大家一起進行運動，對於較大班的課程，可以採取循環跑站的方式進行（功能性肌力訓練站、平衡站、敏捷度訓練站）。如果空間有限或器材不足時（例如沙包），團體循環治療是個解決方式。特定的把較低和較高程度的參與者放在一起，讓高功能者可提供監督也是一種方法。除此之外，讓所有參與者都能在課堂中有所對話。

大家如果有興趣可以自行參考以下原文，體適能運動計畫（FAME）已有許多文獻顯示出對健康的許多面向有助益，而一些復健中心會使用在衰弱的老人、帕金森氏症或多發性硬化症的患者。此外，一些中心會使用FAME作為住院或出院的小組計畫，並作為常規一對一治療的輔助手段。FAME可幫助改善身體與認知的中風個案並減少次發性併發症如跌倒、骨折及心臟疾病的風險。

參考文獻

Eng JJ. Fitness and Mobility Exercise (FAME Program for stroke) Top Geriatr Rehabil. 2010;26:310–323. doi: 10.1097/TGR.0b013e3181fee736.

陳俊宇 物理治療師