【實證分享】中風個案之行走訓練

   
        相信對於神經復健有興趣的治療師，都發現今年有位大師Dr. Louise Ada來台的課程，講述有關最新的行走訓練研究結果運用於中風個案的臨床工作，強調物理治療專業針對無獨立行走能力的訓練及有獨立行走能力個案的行走品質改善。這邊提供課堂重點給大家。首圖是針對個案在肌力各階段該使用何種策略的完整地圖。


1. 對於中風後較無力的個案（肌力小於三分者），比起安慰劑，週期性電刺激有助增加肌力。

2. 對於較有力的中風個案（肌力大於三分者），則改由漸進阻力訓練更有效增加肌力，但對於功能活動上，肌力小於三分者增加肌力對功能上有顯著幫助。

3. 針對行走速度，對於肌力小於三分者，增加肌力有助增加行走速度，但對於肌力大於三分者，增加肌力則無法增加行走速度，肌力大於三分者，主要訓練在於協調。

4. 中風個案通常會有較小的步伐和較高的步頻，因此藉由節拍器或節奏引導能讓兩側步伐大小和頻率得到對稱的效果。

5. 研究發現，使用節奏引導加上跑步機訓練，每週四次，每次30分鐘能短期增加行走速度與步伐長度。

【老年醫學】老年步態障礙

摘要

        老年人的步態問題是造成功能障礙的一個常見因素。雖然年齡增加將造成部分生理功能減弱而影響步態，但是部份步態改變不僅是來自年齡的因素而是和其他疾病相關。部份老年人的步態障礙常常是多重因素所造成的結果，同時合併有神經性和非神經性的原因。所以在評估老年人的步態問題時必須把所有的相關疾病考慮進去，而且必須須考量不同層級的感覺動作功能缺損。在這篇文章裡，我們回顧與老年步態疾病中相關的發生率，影響，原因，同時指出了隨著年齡增加常見的步態變化。其次我們提出常見老年步態疾病的臨床表現並回顧一些臨床評估步態的方法，最後介紹一些降低步態疾病嚴重度的介入方法。
（臺灣老年醫學暨老年學雜誌 2015；10(1)：1-15）

前言

        對於老年人而言，從椅子上站起來、走路及轉身等都是獨立生活所必須有的活動能力，其中走路是其中最常執行的一種動作。走路必須依靠神經、肌肉以及骨骼等系統共同協調作用才能完成推動身體向前、維持穩定度、吸收震盪與節省能量等功能。人類要學會可以不用輔助工具、穩定地走路必須要具有足夠的注意力、肌肉力量、以及適當的動作控制能力來協調感覺輸入以及肌肉收縮的輸出。但是「老化」讓這些系統 機能逐漸衰退，走路狀況就如其他功能般變得和年輕時不同。若行走功能障礙會導致容易跌倒以及活動度減低，最後可能會影響到生活品質。但是老年人的步態改變不完全是來自生理老化，有部分是因疾病導致步行能力減退，所以對於照護這些老年患者的臨床工作者必須能夠適當的評估患者的步態以鑑別出可矯正的因素。

        本文中我們會先回顧與老年步態疾病中相關的流行病學、同時指出了隨著年齡增加常見的生理老化的步態變化。其次我們提出常見老年步態疾病的臨床表現並回顧一些臨床評估步態的方法，最後則介紹一些改善步態的介入方法。希望可以作為臨床人員處理病患步行困難時的參考，以提升老年患者的全面生活品質。

【介紹】人體五大動作鍊系統

人體的動作是美麗且複雜的，不會是個線性或只存在一個平面的方向。當動作結合了兩個甚至多個平面，形態就會像是螺旋狀，更精確地說，就像DNA的螺旋形狀。

筋膜（Fascia）是我們傳遞力量的組織，它能儲存及釋放位能，減輕我們移動時肌肉所需的力量，此能量是螺旋性的。

動作研究在近年來有巨大進展，瞭解肌動學（Kinesiology）不僅僅是相關醫療人員，一般人也須瞭解自己的身體和動作是否健康，來避免因為運動或是勞動而造成的動作傷害。

解剖學看出了我們結構，肌動學看穿了我們動作，這些圖可以幫助我們瞭解身體結構如何去組織來完成動作。接下來就讓我們來瞭解有關人體的主要五大動作鍊系統。

內在核心系統

主要動作：呼吸（Breath）

內在核心系統是我們五大動力鍊中的第一個，沒有好的呼吸就沒有好的動作，呼吸能內在連結我們的中樞神經系統。因此這張圖的主要動作就是「呼吸」，藉由呼吸來建立我們核心的穩定度。

我們的胸膈膜（thoracic diaphragm）是一種橫紋肌直接連結到自主神經系統。因此，我們無法屏住呼吸至缺氧的程度，生存反射會發號司令去收縮胸膈膜。

胸膈膜像是我們肺部的風箱，肋骨提供一個穩定的結構，所以當胸膈膜收縮，腹內壓降低造成外在空氣進入到我們的肺提供我們氧氣。

胸膈膜會和我們的骨盆隔膜（pelvic diaphragm）互相合作，胸膈膜像是一個面朝上的屋頂，收縮時會將屋頂拉朝下，骨盆隔膜剛好相反，是個面朝下的屋頂，收縮時會將屋頂拉朝上。

呼吸時胸膈膜和骨盆隔膜會互相協調並往同一個方向，當一個是向心收縮時另一個就是離心收縮。在吸氣階段，胸膈膜是向心收縮、骨盆隔膜是離心，兩者的屋頂都往下降。當胸膈膜向下推動腹部的內臟器官時，骨盆底則提供了內臟一個像吊床般的支撐。

這裡的核心次系統包括了橫隔、腹橫肌、多裂肌和骨盆底肌，各司了他們主要的功能和動作。這邊提到我們腹橫肌和多裂肌都是我們的脊椎穩定肌，但腹橫肌是在吐氣時、多裂肌則在我們吸氣時。

恢復呼吸的正確順序也常是治療過程中重要的基礎。