【物理治療】神經肌肉再教育的介入

神經肌肉再教育的基本原則

物理治療的目的

1. 利用動作分析並決定患者
   ✓ 動作策略，姿勢反應和適當的回饋
   ✓ 技巧與能力 - 動作的先決條件
   ✓ 正常動作下缺乏的要件
2. 患者主動參與動作
3. 動作類化至日常生活功能（功能性運動）
4. 利用不同的環境下來頻繁練習達到最佳的適應

對於介入選擇的決策架構

所有的介入通常適用於這些族群（例如步態訓練，功能性訓練，平衡和協調訓練，訓練和復原），這些介入可被選擇和進階基於臨床決定，包含這三種類別：

• 功能進階經由動作學習原則
  ✓ 練習的形式（動作組成，多樣性）
  ✓ 回饋（外在回饋到內在回饋）
  ✓ 環境（封閉到開放，簡單到複雜）
• 功能進階經由描述動作/任務的特性
  ✓ 幅度，速度，數量（頻率、強度和時間）
  ✓ 耐久度
  ✓ 單一關節到多關節動作
• 其他參數
  ✓ 發展順序
  ✓ 輔助器具
  ✓ 協助程度（身體、口令等）

感覺系統的介入

• 藉由功能性活動做徒手誘發伸展
• 淺和深壓和輕拍去增加患側區域的注意力
• 承重活動（閉鎖鏈）：在練習功能性活動時，長時間的伸展能降低高張力
• 物體辨識活動（例如在閉眼情況下辨識手中的物體）

以下是在執行功能性活動時，使用多元的感覺回饋來促進感覺缺失和忽略部位的注意力

• 在患側手腕綁一條有顏色的帶子並提醒患者在活動中保持視線在帶子上
• 在床上擺位時，側躺在患側，患側手臂下墊著枕頭，保持視線會往患側邊看
• 使用聲音（人聲、鈴聲、拍照聲）在患側去促進集中注意力在患側
• 練習上肢跨越身體中線的活動
• 提供多樣的方法包括視覺、觸覺和本體感覺來刺激患側的功能性使用

使用輔具來增進關節活動度

• 將患側上肢擺在小桌子上或扶手上
• 降低上肢張力的副木（休息式副木、錐式副木）去避免手部孿縮
• 輪椅擺位時須有防褥瘡坐墊
• 藉由趴姿擺位伸展髖屈肌
• 使用站立架增加承重並伸展小腿和腳板

神經肌肉再教育治療方法

對於中風和腦傷患者，他們經歷正常動作下不同程度的中樞神經系統歷程的缺失，動作損傷的程度和恢復功能的潛能需經由治療師評估。

正常 Vs. 不正常動作控制

動作控制的先決條件	正常動作控制組成	不正常動作控制組成
認知 - 知覺 (cognition - perception)	能夠有: 對環境的注意力 對環境的覺察力 記憶以及過去經驗的連結	失用症 (apraxia) 記憶缺損 (memory impairments) 定向障礙 (disorientation)
關節活動度 (range of motion)	正常的關節排列位置 正常肌肉結締組織的長度和張力	攣縮 關節僵硬 失用性萎縮
感覺 (sensation)	正常感覺  感覺及運動系統間能雙向溝通	體感覺和動作感覺缺失 速度變慢 準確度下降
肌力 (strength)	肌肉能適當產生力量	能啓動動作的單元變少 第二型肌肉萎縮（快肌減少） 運動神經元活化率減少
張力 (tone)	在肌肉的起點和終點有正常張力	低張 (hypotonic) 高張 (hypertonic) 痙攣 (spasticity)
動作協同模式 (synergies)	多樣且有彈性的收縮模式 動作過程中能穩定身體 產生動作	無選擇性動作模式 典型及可預測的動作模式 屈曲協同 (flexor synergies) 伸直協同 (extensor synergies)
適應能力 (adaptability)	在環境中能調整運動程式和做出預測 並整合至  身體位置 動作幅度 速度、力量、姿勢和準確度 感覺及環境的情況	僵硬、不靈活的啓動/產生動作 張力增加 缺乏選擇性動作 缺乏自動化動作 在抗地心引力下活動困難 不佳的精細動作控制 動作緩慢

減少痙攣的方法

• 配合軀幹、肢體的旋轉，長時間給予手部長屈曲肌腱伸展
• 承重姿勢：四足跪、膝跪、站姿
• 直立姿勢下的持續性伸展
• 對於痙攣肌肉拮抗肌做主動收縮
• 對於拮抗肌作電刺激
• 冰敷
• 副木（擺位、加壓）
• 生理回饋

神經發展治療技術 (NDT Techniques)

理論架構

神經發展治療視為以中神經肌肉及功能性再教育技術，以神經可塑性為基礎，根據練習及經驗改變及重組大腦的過程

• 促進正常的姿勢排列和動作模式
• 在發展及功能活動中著重患側的要求
• 感覺回饋（徒手接觸、視覺整合、體感增強）對恢復功能是重要的
• 治療包含整體的動作和特別的功能需求 ; 恢復 vs. 代償

神經發展治療方法大綱

個人化功能預後	患者: 人生角色, 支持系統, 居家環境, 患者目標 國際健康功能與身心障礙分類系統: 疾病, 活動, 限制
動作控制	最佳化感覺及、肌肉骨骼系統的使用和可利用的動作模式/協同模式
針對患側	漸進式, 增加功能性使用的需求
動作學習	封閉式 vs. 開放式環境, 簡單 vs. 複雜, 單一 vs. 整體, 練習及動作後結果的回饋
團隊合作	與復健團隊共同協調, 家人/照護者, 並支持成員持續實踐和一致使用促進策略

治療成效要點

• 治療師必須能夠觀察並區辨出正常與不正常關節排列及動作模式
• 治療師必須能夠訓練對於患者有意義的功能性活動 ; 特定任務
• 治療師必須能夠選擇有效的練習方式、回饋及環境以達最大功能與獨立
• 治療師必須穿著穩固的鞋子、有良好的身體力學（body mechanics）來進行墊上活動

使用神經發展治療的主要元素

排列 Alignment	在不正常的關節排列位置上，無法產生正常的動作
手法 Handling	抑制, 促進, 關鍵點控制
放置 Placing	協助患者達到最佳擺位

關節排列檢查點 - 治療師使用徒手接觸去建立及對齊並幫助患者這些關鍵部份

• 支撐面 - 寬的、窄的、搖晃的、不對稱的
• 身體軀段排列 - 協同, 代償性頭部和軀幹位置
• 肌肉啓動 - 功能性活動時動作的模式和啓動時間
• 重心轉移 - 包括所有平面下

功能性檢查點 - 治療師會調整徒手提示和回饋，根據任務的需求和患者的能力，以下是功能性檢查點的例子包括：

1. 重力
2. 力臂
3. 時間
4. 距離
5. 速度
6. 環境

神經發展治療介入架構

起始姿勢	缺少的部份	徒手提示
開始並評估最有效率的姿勢（通常是直立姿勢） 重新找到正中位置 (頭/軀幹) 身體軀幹的正中位置	觀察起始姿勢並與正常姿勢比較 回顧物理治療評估的主要缺損 (例如 關節活動度減少, 肌力, 感覺, 控制) 選擇一種以動作為基礎的功能性介入來讓患者朝向活動性目標進步	使用徒手的關鍵點控制來促進正常姿勢/動作並抑制不正常姿勢/動作 可能包含徒手伸展如果治療師認為關節活動/肌肉長度會影響功能

神經發展治療技術示範

 坐到站

站姿、重心轉移、行走前訓練

屁股走路

轉位

步態訓練

擺位及肩部疼痛處置

中風後有很大的比率會有肩部疼痛的問題。

由於患側動作控制的缺乏，肩胛下轉及旋轉肌群的無力導致肩關節脫位。疼痛可能由於長時間的肩關節牽拉，肩關節在不對的排列上夾擠，缺乏主動的活動造成的肩關節沾黏。

隨著時間，重複的微小創傷會造成嚴重的疼痛而演變成：複雜性局部疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome）

複雜性局部疼痛症候群的症狀包括：手部肢體紅腫，溫度改變，皮膚血管的變化、疼痛區不正常的流汗、大小魚際肌萎縮等。

減少肩部疼痛的介入

隨時支撐你的患側手臂：枕頭、支撐板、肩吊帶

維持肩關節外轉姿勢

維持肩胛骨的活動度

• 徒手肩胛活動
• 使用PNF技術促進肩胛各方向的動作

避免

• 肩關節活動超過90度，除非肩胛處在上轉的位置以及肩關節外轉角度足夠。
• 滑輪：使用滑輪可能造成肩關節夾擠造成疼痛。

衛教家屬如何幫患者擺位及預防措施：合適的轉位技巧可避免患側受到拉扯。

擺位

躺姿/坐姿

肩胛骨前突 & 肩關節維持一些外展、旋轉維持正中位置; 肱骨需被支撐

技術確認

徒手接觸（Manual Contact）

在神經肌肉階段，動作的反應受到壓力感受器的影響。因此，適當的壓力是一個必要的元素來影響動作的方向及促進最大的反應。徒手接觸應傳遞一種安全感且不應造成疼痛。

神經發展治療特別是用開放式的手法去促進動作：不是一種抓住病患去促進正常的身體排列。接觸一開始是非常輕柔並允許增加壓力根據患者刺激的需求。

適當的阻力（Appropriate Resistance）

適當的阻力能促進患者最大的動作反應並允許一個平順及協調的收縮。最大的阻力可以促進有力的部份輻射至無力的肢體。重點在於不能使患者出現持續閉氣的努責現象（Valsalva maneuver）

自我保護技巧與安全（Body Mechanics and Safety）

使用特定任務時的大動作技巧：治療師常須要在床邊、高低的墊上、平行桿和日常環境中（浴室、廚房、車子）訓練患者。好的身體力學（重心，支撐面、柔軟度）必須在這些訓練過程中觀察及注意。

在訓練過程中保護治療師和患者才是一個成功的治療。根據你的職業場所的規定，使用步態腰帶。

口頭提示（Verbal Cueing）

提示應該簡單、正確、可被患者聽見。根據患者的狀態，應給予患者充足的時間去動作反應。

本體感覺神經肌肉誘發：節律穩定（Rhythmic Stabilization）

交替地等長阻力收縮可加強平衡能力。不同阻力的方向和手的位置，慢慢地加強或減少的阻力，能讓患者維持在穩定的姿勢。

以下是神經發展治療技巧的示範

誘發骨盆前傾

誘發胸椎伸直

誘發肩胛動作

促進坐到站動作（前）

促進坐到站動作（後）

屁股走路

行走

以下是本體感覺神經肌肉誘發的示範

坐起

翻身

臨床決策實務

治療師如何使用神經發展治療架構及徒手誘發介入來促進患者進步？

1. 在功能性坐姿活動是否能讓患者注意到患側（左）？
2. 是否使用到患側軀幹和肢體？
3. 在靜態坐姿下的姿勢排列？

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